Oncoplastica facciale
L’ ONCOPLASTICA facciale è una branca della CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA con la finalità di offrire al paziente un pool di Specialisti tutti con esperienza nel trattamento dei tumori della pelle.
Il team è composto da:
- Dermatologo per una diagnosi precoce;
- Chirurgo plastico per un’asportazione immediata seguita da una valida ricostruzione;
- Anatomopatologo per una sicura diagnosi istologica.
Come riconoscere i tumori della pelle
I Tumori della pelle sono molto diffusi e i più comuni sono sicuramente gli EPITELIOMI (Basocellulari e Spinocellulari) e il MELANOMA. Si possono localizzare in qualunque distretto corporeo (viso, tronco, arti) e possono colpire anche le mucose (bocca, genitali).
- Gli EPITELIOMI possono comparire su cute sana ma geneticamente predisposta (vedi fototipo) o in seguito a trauma cronico, dopo esposizioni prolungate al sole o anche su vecchie cicatrici.
Si presentano quasi sempre come piccole ulcere che hanno solo un’apparente, momentanea, guarigione (presentano una crosticina che cade e si riforma); raramente danno metastasi, lentamente ma inesorabilmente si ingrandiscono.
Se trascurati e/o non riconosciuti, se trattati in maniera inadeguata, si accrescono e possono creare problemi estetico-funzionali soprattutto se localizzati in aree nobili (es.: palpebre, naso, labbra, orecchio) dove, anche piccole asportazioni, possono creare importanti menomazioni difficili da riparare.
La rimozione chirurgica è la terapia di elezione ed è importante una diagnosi precoce per favorire questa semplice progressione:
- Epiteliomi di piccole dimensioni
- Minima asportazione
- Ricostruzione più agevole
- Cicatrici minime per il paziente
- Migliore compliance del paziente.
- la funzionalità della struttura interessata
- l’estetica dell’area lesa
Risultato finale: il paziente deve dimenticare al più presto l’intervento subito.
Viso: perché si ricorre alla chirurgia di Mohs
In caso di neoplasie con notevole capacità infiltrativa localizzate in aree nobili (VISO), in caso di recidive multiple e/o con margini talmente sfumati da rendere difficile identificare dove termina il tumore e inizia il tessuto sano, si interviene con la cosiddetta CHIRURGIA di MOHS con l’Isto-Patologo che affianca il Chirurgo in Sala operatoria ed esamina in tempo reale il pezzo anatomico appena rimosso.
La metodica prevede la suddivisione dello stesso in varie parti che vengono successivamente congelate al criostato; da ognuna di queste parti si ottengono numerosissime sezioni istologiche che vengono esaminate in estemporanea dal Patologo. Il taglio delle sezioni avviene in modo tale da rendere possibile la valutazione di tutti i margini di resezione chirurgica e da assicurare così la completa rimozione della neoplasia. Qualora un margine di resezione sia interessato dalla neoplasia, il chirurgo procederà immediatamente all’allargamento dell’escissione nella zona corrispondente fino alla sicurezza istologica che la neoplasia sia stata asportata completamente. In media la Metodica Mohs prevede un tempo medio d’esecuzione della parte istologica di circa 2-4 ore e si riserva a casi ben selezionati.
Si ha però un’elevata sicurezza della radicalità e si riducono al minimo i rischi di recidiva.
- Il MELANOMA è più insidioso rispetto all’Epitelioma.
Anch’esso è ubiquitario, può insorgere ex novo o su un nevo pre-esistente. Pertanto massima attenzione ad un nevo che si ingrandisce o varia di colore. Per la valutazione del cambiamento patologico di un nevo vale la semplice regola ABCDE dove:
- A sta per Asimmetria della forma
- B sta per Bordi irregolari
- C sta per cambiamento di Colore
- D sta per cambiamento di Dimensioni
- E sta per Evoluzione
Per meglio seguire l’evoluzione patologica dei nevi è bene effettuare periodicamente, nei pazienti a rischio, la visita seguita dall’epiluminescenza effettuata da un Dermatologo con esperienza specifica.
L’unica terapia valida di un MELANOMA, sospettato o riconosciuto tale è, come per gli Epiteliomi, l’asportazione chirurgica ampia. Il Melanoma, a differenza degli Epiteliomi, può dare metastasi attraverso la via linfatica e il rischio è correlato al suo grado di invasione nel contesto dell’epidermide.
A partire da 1mm di spessore l’asportazione del Melanoma con margini sani non è più sufficiente ma bisogna indagare l’eventuale inquinamento metastatico dei linfonodi tributari di quella regione.
Il Linfonodo Sentinella
Per valutare la presenza di metastasi linfonodale distrettuale si procede alla ricerca del cosiddetto “Linfonodo sentinella”
Per esempio:
Si rimuove una lesione pigmentata dell’arto superiore e l’Istologo fa diagnosi di Melanoma con infiltrazione dello spessore della pelle superiore a 1mm.
Questo referto mette il paziente a rischio di metastasi per via linfatica. Invece di asportare tutti i linfonodi del cavo ascellare dello stesso lato si ricerca tra questi quello definito “Linfonodo sentinella” il quale filtra la linfa prima degli altri.
Il “linfonodo sentinella” viene individuato perché reso radioattivo da un liquido iniettato preventivamente nella sede originaria del melanoma e, quindi, asportato. Se viene riconosciuto colonizzato da cellule di melanoma, e solo in questo caso, si procederà, in un successivo intervento, alla rimozione di tutti gli altri linfonodi del cavo ascellare (linfoadenectomia redicale).
In caso contrario, cioè linfonodo senza cellule di melanoma, il paziente termina a questo punto l’iter chirurgico e dovrà fare solo dei controlli periodici dal dermatologo.
In sintesi
Nell’ambito della Chirurgia Oncoplastica si eseguono i seguenti interventi:
- ASPORTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELLA PELLE + RICOSTRUZIONE CON FINALITÀ FUNZIONALI ED ESTETICHE
- CHIRURGIA DI MOHS IN CASO DI NEOPLASIE MAL DEFINITE E/O RECIDIVE IN AREE NOBILI (VISO)
- RICERCA DEL LINFONODO SENTINELLA IN CASO DI MELANOMA
Gli interventi vengono effettuati in regime ambulatoriale.
Se necessario, ad esempio per la ricerca del linfonodo sentinella, è previsto il ricovero breve (Day-Surgery) o anche il pernottamento.
Di solito è sufficiente l’Anestesia locale con assistenza dello Specialista.
L’Anestesista è indispensabile durante la sedazione superficiale e ovviamente per condurre l’anestesia generale.
Chirurgia plastica delle cicatrici
Le cicatrici antiestetiche possono essere migliorate ma non possono essere “cancellate”: lo scopo da raggiungere è “confezionare” una bella cicatrice che si veda di meno rispetto ad una brutta cicatrice.
L’estetica di una cicatrice è condizionata da 3 parametri:
- L’abilità tecnica del Chirurgo
- La sede della lesione
- La gestione del paziente del post-operatorio.
L’abilità del Chirurgo
Il Chirurgo deve avere nel suo bagaglio tecnico-culturale cognizioni che gli permettano di ottenere un risultato ottimale sia se operi sul dorso che sul viso.
La sede della lesione
La sede ideale per ottenere una buona cicatrice è inaspettatamente il viso, in particolare la fronte dove c’è minima tensione e vi sono pieghe naturali entro cui far coincidere le cicatrici.
Sul dorso o su una gamba, invece, c’è tensione e non ci sono pieghe naturali, per cui è più difficile ottenere un buon risultato.
Il paziente nel post-operatorio
Il paziente deve seguire scrupolosamente delle regole indicate dal chirurgo: trasgredire significa, spesso, compromettere un buon risultato.
Una cicatrice può essere “brutta” perché:
- particolarmente evidente (vedi foto1)
- invalidante la funzione di un organo (per es.: ectropion cicatriziale, cioé palpebra cronicamente abbassata con conseguente arrossamento della congiuntiva)
- ostacola un movimento (per es.: cicatrici del gomito che impediscono la normale escursione dell’avambraccio).
La Plastica di una cicatrice consiste nella sostituzione (non cancellazione) di una cicatrice “brutta” con una più “bella” che si noti di meno e si confonda più facilmente nelle pieghe naturali; per questo obiettivo il Chirurgo Plastico Ricostruttore sceglierà la tecnica che ritiene più utile.
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